Aansluitingsformulier VVW-Lokeren

Voornaam

Achternaam

M

V

Straatnaam en Huisnummer

Postcode

Gemeente

Land

Nationaliteit

Geboorteplaats

Geboortedatum

Telefoon 1

Telefoon 2 (optioneel)

E-mailadres

Geboortedatum

Extra vragen/opmerkingen?